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Endometriosi: un ostacolo al concepimento

L’endometriosi è una patologia cronica femminile, caratterizzata dalla presenza di impianti di tessuto endometriale in sedi ectopiche quali: ovaio, vescica, peritoneo pelvico, intestino, vagina. Questo tessuto normalmente riveste la cavità uterina al suo interno, costituendone la mucosa endometriale che ciclicamente ogni mese in assenza di gravidanza dà origine alla mestruazione.

La malattia endometriosica coinvolge in Europa circa il 10% della popolazione in età fertile, con picco tra i 25 e i 35 anni e si riscontra nel 30-40 % delle donne sub-fertili.

Il tessuto endometriosico è estrogeno-dipendente e va incontro a processi infiammatori acuti e cronici che coinvolgono gli organi colpiti. L’ormono-dipendenza giustifica la presenza della malattia nell’età fertile e la sua regressione con la menopausa o negli stati di amenorrea.

La patologia ha un impatto notevole sulla qualità della vita, sia per l’aspetto sintomatologico:

  • dismenorrea: ciclo mestruale particolarmente doloroso;
  • dispareunia: sensazione di dolore durante i rapporti sessuali;
  • dolore pelvico cronico: sensazione di dolore a carico del distretto anatomico al disotto dell’ombelico, comprendente stomaco, schiena, area genitale;
  • disuria: minzione dolorosa o fastidiosa, caratterizzata tipicamente da un dolore acuto e urente;
  • dischezia: alterazione funzionale del retto e conseguente stitichezza;

sia per il potenziale impatto negativo sulla fertilità:

  • distorsione dell’anatomia pelvica;
  • alterata qualità e quantità ovocitaria;
  • interruzione della naturale fecondazione;
  • difficoltà all’impianto embrionale.

Eziologia

I meccanismi eziopatogenetici dell’endometriosi sono a oggi ancora dibattuti, ma è ampiamente riconosciuto il ruolo della mestruazione retrograda, cioè il reflusso del sangue mestruale dalla cavità uterina a quella peritoneale con il successivo impianto dei frustoli endometriali nei vari tessuti pelvici. Un’altra teoria suggerisce uno sviluppo della patologia in situ, attraverso fenomeni di metaplasia celomatica, cioè la trasformazione di cellule appartenenti a un tessuto differenziato, come il peritoneo che riveste gli organi pelvici, in cellule sempre mature e normali ma che assumono caratteristiche diverse da quelle originali, quindi in cellule endometriali ectopiche.

Diagnosi

Il primo approccio alla donna con sospetto di endometriosi è rappresentato dalla raccolta di un’anamnesi accurata e di un esame obiettivo ginecologico, indagini fondamentali atte a evidenziare elementi clinici utili per indirizzare la successiva fase di diagnostica laboratoristica e strumentale.

  • L’ecografia transvaginale 2D/3D rappresenta uno strumento non invasivo, estremamente utile per porre diagnosi di endometriosi, soprattutto per le manifestazioni a livello ovarico (endometriomi/cisticioccolato).
  • La risonanza magnetica nucleare e il clisma opaco a doppio contrasto possono rappresentare valide metodiche di ausilio alla diagnosi, soprattutto nell’endometriosi profonda, dove si ha infiltrazione delle strutture anatomiche colpite per più di 5 mm [8].
  • La determinazione biochimica del Ca 125 non è valida per la diagnosi, in quanto un marcatore non specifico, ma utile per monitorare l’evoluzione della malattia [9].

La diagnosi di certezza comunque è data dalla visualizzazione delle lesioni in cavità peritoneale tramite intervento in laparoscopia, con conferma all’esame istologico delle biopsie effettuate.

Ostacolo al concepimento

L’endometriosi può condurre a uno stato di sub-fertilità sia in modo diretto attraverso il danno anatomico degli organi dell’apparato riproduttivo, sia attraverso effetti indiretti quali alterazioni immunologiche, o endometriali, o del microambiente ovocitario e peritoneale.

Gli impianti ectopici di cellule endometriali avrebbero infatti uno spiccato potere antigenico, per cui formerebbero anticorpi antiendometrio a livello uterino, sierico, peritoneale e indurrebbero anche una maturazione anomala delle cellule uNK (cellule di difesa uterine) capaci di interferire con l’annidamento dell’embrione in utero.

Inoltre, gli ovociti di donne con endometriosi presentano un’anormale struttura e riduzione degli organuli citoplasmatici deputati alla produzione di energia (mitocondri), con un loro probabile ruolo nell’inficiare i processi di fecondazione.

In aggiunta, gli impianti ectopici di cellule endometriali producono a concentrazioni elevate citochine (molecole che fungono da segnale di comunicazione) che svolgono un ruolo determinante nell’innescare a cascata i meccanismi della flogosi con l’effetto finale di proliferazione dei focolai esistenti, angiogenesi e attecchimento dei nuovi impianti endometriosici, con relativa e susseguente alterazione del microambiente peritoneale e dell’anatomia pelvica.

Gestione dell’infertilità

Il trattamento farmacologico dell’endometriosi come causa di infertilità non aumenta le probabilità di concepimento spontaneo, di conseguenza per le donne il cui sintomo principale della patologia è l’infertilità, tanto nella sua fase iniziale quanto in quella più avanzata, può essere considerato ottimale l’approccio chirurgico laparoscopico al fine di bonificare l’ambiente pelvico e incrementare le probabilità di concepimento.

Tuttavia, in virtù delle molteplici e possibili manifestazioni dell’endometriosi e del principio della personalizzazione della terapia, devono essere presi in considerazione diversi fattori, tra i quali l’età della donna, la sua riserva ovarica, ulteriori fattori coesistenti alla malattia favorenti l’infertilità e la sua durata. L’induzione di una superovulazione e l’inseminazione intrauterina rappresentano due modalità di trattamento idonee per la cura dell’infertilità connessa all’endometriosi; tuttavia, la fecondazione in vitro è considerata oggi il trattamento di maggiore efficacia, con un tasso di natalità cumulativa superiore al 60% dopo 4 cicli. Il GDG (Guideline Development Group) raccomanda l’utilizzo di tecniche di procreazione medicalmente assistita.

Conclusioni

La presenza della patologia endometriosica nella donna, oltre a comportare la convivenza con un dolore che può arrivare a essere invalidante, può provocare non pochi ostacoli al concepimento, in relazione alla sede in cui si sviluppa il tessuto endometriale ectopico, alla gravità ed estensione delle lesioni. Accertata la diagnosi è opportuno rivolgersi ad un centro specialistico per infertilità e/o endometriosi dove un team di esperti potrà gestire la patologia con l’applicazione di precisi protocolli studiati e adattati al singolo caso clinico.

Non è da dimenticare infine l’importanza del sostegno emotivo che deve necessariamente essere offerto alle donne con infertilità ed endometriosi: i risvolti emotivi di queste patologie sono molto spesso di difficile gestione e il primo aiuto che ciascun professionista può dare è proprio il supporto psicologico.

Dott. Giovanni Bracchitta – Ginecologo, Direttore U.O. di Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Clinica del Mediterraneo, Ragusa

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