Blog categories

Comments

La paziente desiderosa di prole e in gravidanza: quali vaccinazioni sono raccomandabili?

Le vaccinazioni della donna in età fertile e in gravidanza possono migliorare la salute della madre e del neonato riducendo la morbilità e la mortalità materno-infantile associate a malattie causate da comuni agenti infettivi rilevanti per il periodo perinatale e per la prima infanzia, per le quali attualmente non esistono misure preventive alternative efficaci.

Analizzando i risultati dei programmi nazionali di immunizzazione a livello europeo, è rilevabile che i tassi di copertura vaccinale sono complessivamente accettabili. Sulla base delle stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dell’UNICEF per il continente europeo, la percentuale della popolazione vaccinata nel 2017 è superiore all’85% per comuni vaccini, come quello diretto contro difterite, tetano e pertosse (DTP) che supera il 90%, contro la rosolia che raggiunge il 95% e verso il morbillo che arriva al 90%. Tuttavia, nonostante una buona accessibilità a questi vaccini nella maggior parte dei Paesi europei, gli Stati membri hanno segnalato nel 2017: 63.027 casi di pertosse, 24.356 di morbillo, 848 di rosolia, 134 di tetano e 35 di difterite [1]. Questa elevata incidenza di malattie che sono prevenibili attraverso vaccinazione può essere spiegata dalla diversità dei sistemi sanitari e dei programmi di vaccinazione tra i Paesi europei: infatti, i tassi di copertura vaccinale differiscono ampiamente a seconda del paese considerato. Per esempio, la copertura della vaccinazione contro la rosolia varia dall’85% al 99% e la copertura per il vaccino contro il morbillo varia tra meno dell’85% e oltre il 95% [2].

In Italia, gli obiettivi di copertura per alcuni vaccini non sono stati ancora raggiunti, anche per malattie che possono potenzialmente compromettere gli esiti della gravidanza: ad esempio, se si osservano le coperture vaccinali della popolazione adolescente relativa all’anno 2018 (coorte 2000 – 18enni), il tasso di copertura per la seconda dose del vaccino contro la rosolia è del 82,2%, quello della pertosse inferiore al 70% (Dati del Ministero della Salute, pubblicati sul sito www.salute.gov).

Per questi motivi, lo stato immunitario della donna desiderosa di gravidanza dovrebbe essere valutato con attenzione al momento del counselling pre-concezionale, poiché diversi vaccini possono essere somministrati in questa fase, prevenendo complicazioni gravi che possono insorgere durante la gravidanza con conseguenti ripercussioni materno-neonatali. Tra questi si annoverano quello dell’epatite A, dell’epatite B, del Papilloma virus, dell’influenza, il trivalente diretto verso morbillo-parotite-rosolia, del meningococco, dello pneumococco, del tetano-difterite-pertosse (dTpa) e della varicella. In una recente circolare, il Ministero della Salute ha sottolineato l’importanza per la donna in età fertile e in cerca di gravidanza di alcune vaccinazioni, in particolare quelle contro morbillo, parotite, rosolia e varicella. Queste vaccinazioni, qualora non eseguite in passato, dovrebbero essere raccomandate prima dell’inizio della ricerca della gravidanza. A categorie a rischio, come le donne impegnate in frequenti viaggi verso aree specifiche, sono raccomandati anche i vaccini contro l’encefalite giapponese, il tifo e la febbre gialla [3].

Qualora la donna non fosse andata incontro a specifico counselling pre-concezionale, la prima visita ostetrica dovrebbe essere impiegata per discutere i benefici dei vaccini eseguiti anche durante la gravidanza. Durante la gravidanza, infatti, i benefici della vaccinazione di solito superano i potenziali rischi quando la probabilità di esposizione alla malattia è elevata, quando l’infezione rappresenta un rischio per la madre o il feto e quando è improbabile che il vaccino causi effetti collaterali gravi. Ad oggi, non ci sono prove di effetti avversi sul feto derivanti dalla vaccinazione di donne in gravidanza con virus inattivati o vaccini batterici o anatossine. Pertanto, la gravidanza non dovrebbe costituire una controindicazione tale da escludere le donne dall’immunizzazione con questi vaccini, quando vi è una indicazione medica [4].

Le donne in gravidanza identificate a rischio di contrarre l’infezione da virus dell’epatite B dovrebbero essere vaccinate [5]. Anche la somministrazione di vaccini inattivati come quello diretto contro difterite-tetano-pertosse (dTpa) e contro l’influenza sono sicuri. Gli operatori sanitari dovrebbero consigliare la somministrazione di una dose di dTpa durante ogni gravidanza, indipendentemente dalla storia della paziente e dall’aver ricevuto in precedenza tale vaccinazione. Il timing ottimale per la somministrazione di dTpa è compreso tra la 27a e la 36a settimana di gestazione, sebbene possa essere somministrato in qualsiasi momento durante la gravidanza [6]. Uno degli obiettivi più importanti di questa vaccinazione è garantire il passaggio attraverso la placenta nel circolo fetale di anticorpi contro la pertosse prodotti dalla madre, in modo che il neonato risulti protetto nei primi mesi di vita, quando i meccanismi di difesa del sistema immunitario non sono ancora efficaci e la pertosse può avere conseguenze gravi.

La vaccinazione antinfluenzale può essere somministrata in sicurezza durante qualsiasi momento della gravidanza, prima e durante la stagione influenzale. Si raccomanda qualsiasi vaccino antinfluenzale autorizzato e adatto all’età, a eccezione del vaccino influenzale vivo attenuato [7]. L’influenza stagionale aumenta il rischio di ospedalizzazione materna e di alcune severe complicanze ostetriche come la prematurità e il basso peso alla nascita. Anche nei neonati al di sotto dei 6 mesi di vita, per cui non esiste ancora un vaccino, l’influenza aumenta il rischio di gravi complicanze. Come per la pertosse, la vaccinazione in gravidanza ha un effetto protettivo sui neonati attraverso il passaggio di anticorpi protettivi dalla madre. Il vaccino antinfluenza può essere somministrato in sicurezza insieme al dTpa. Il raggiungimento di elevati tassi di copertura vaccinale per il virus dell’influenza nelle donne in gravidanza rimane una seria sfida per la salute pubblica e per il mondo scientifico poiché le raccomandazioni, i programmi di vaccinazione e la copertura dei costi differiscono sostanzialmente tra i vari Paesi europei, con risultati che complessivamente non possono ancora essere considerati soddisfacenti [8].

Diversamente, la somministrazione di vaccini vivi attenuati (morbillo-parotite-rosolia, varicella e una specifica variante di quello contro l’influenza) comporta un rischio teorico (sebbene mai documentato) per il feto e deve essere evitato durante la gravidanza. Questi vaccini non devono essere somministrati a donne note per essere in gravidanza o che stanno tentando di ottenere il concepimento. Ad esempio, le donne devono essere avvisate di evitare una gravidanza per un mese dopo aver ricevuto il vaccino morbillo-parotite-rosolia. Se il vaccino viene somministrato inavvertitamente a una donna incinta o si verifica una gravidanza entro 28 giorni dalla vaccinazione, la donna deve essere informata del rischio, solo teorico, per il feto [9]. È bene sottolineare che l’esposizione accidentale della donna in gravidanza a questa vaccinazione, o l’inizio di una gravidanza entro il mese successivo a essa, non rappresenta un’indicazione all’interruzione di gravidanza.

Allo stesso modo, gli effetti del vaccino contro il virus della varicella sul feto sono sconosciuti e le donne in gravidanza non dovrebbero essere vaccinate. Le donne non ancora in gravidanza devono evitare il concepimento per un mese dopo il vaccino [10].

La vaccinazione contro Papilloma virus non è raccomandata per l’uso in donne in gravidanza. Se una donna concepisce dopo aver iniziato la serie di vaccinazioni, il resto della serie delle tre dosi deve essere posticipato fino al completamento della gravidanza. Se durante la gravidanza è stata somministrata una dose di vaccino, non è necessario alcun intervento [11]. La vaccinazione potrà essere completata durante il periodo di allattamento, in quanto gli studi disponibili dimostrano la sicurezza del vaccino in questa fase.

Durante l’allattamento, né i vaccini inattivati né i virus vivi influiscono sulla sicurezza dell’allattamento al seno per le donne o i loro bambini. È stato dimostrato che la maggior parte dei virus vivi nei vaccini non viene escreta nel latte materno. Sebbene il virus del vaccino contro la rosolia possa essere escreto nel latte materno, il virus di solito non infetta il neonato; il vaccino contro la febbre gialla non è solitamente indicato nelle donne che allattano, ma quando le madri non possono evitare o ritardare i viaggi in aree endemiche in cui il rischio di infezione è elevato, queste donne dovrebbero essere vaccinate [3].

Riassumendo, le vaccinazioni sono uno degli strumenti preventivi più efficaci in Sanità Pubblica. Esse sono in grado di prevenire in modo efficace e sicuro lo sviluppo di alcune malattie infettive, le loro complicanze e la loro diffusione. Il counselling pre-concezionale e la gravidanza rappresentano due momenti fondamentali per affrontare il tema delle vaccinazioni e verificare lo stato immunitario materno, con benefiche ripercussioni non solo sulla salute della donna ma anche su quella del nascituro.

Bibliografia

  1. WHO, UNICEF. Global and Regional Immunization Profile – European Region. WHO Vaccine-Preventable Disease Monitoring System, 2018 Global Summary; 2018. www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/gs_eurprofile.pdf. Accessed July 20, 2018.
  2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Surveillance Atlas of Infectious Diseases. https://ecdc.europa.eu/en/surveillance-atlas-infectious-diseases. Accessed July 20, 2018.
  3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for Vaccinating Pregnant Women – ACIP Guidelines. www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/guidelines.html. Accessed July 20, 2018.
  4. The American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 718 – Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Obstet Gynecol 2017;130(3):668-9.
  5. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Dionne-Odom J, Tita AT, Silverman NS. Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016;214(1):6-14.
  6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2012. MMWR 2013;62(7):131-5.
  7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices – United States, 2017–18 Influenza Season. MMWR 2017;66(2):1-20.
  8. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Seasonal influenza vaccination and antiviral use in EU/EEA Member States. Stockholm: ECDC; 2018
  9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2013;62(4):1-34.
  10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007;56(RR-4):1-40.
  11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2015;64(11):300-4.