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Mioma uterino endocavitario: una tecnica semplice ed efficace per la sua asportazione

I miomi (o fibromi) uterini sono neoformazioni solide benigne che originano dal tessuto muscolare dell’utero. Rappresentano la neoplasia benigna femminile più frequente. Si calcola infatti che una donna su tre, dopo i 35 anni, sia portatrice di almeno un mioma.

I fibromi uterini possono essere singoli o multipli e svilupparsi verso la cavità uterina (fibromi sottomucosi o endocavitari), nello spessore della parete uterina (fibromi intramurali) o verso l’esterno dell’utero (fibromi sottosierosi). Le dimensioni di questi tumori benigni sono molto variabili: possono infatti andare da pochi millimetri fino a una grandezza pari a quella di un’anguria.

La miomectomia è l’operazione chirurgica con cui si eliminano i fibromi uterini e le tecniche chirurgiche che i medici possono adottare sono essenzialmente tre: laparoscopia, laparotomia e isteroscopia. I miomi sottomucosi sono quelli più frequentemente sintomatici, richiedendo l’intervento chirurgico, e la miomectomia isteroscopica è la tecnica chirurgica di prima scelta, in special modo per le pazienti con fibromi sottomucosi sintomatici che desiderino evitare l’isterectomia. Ciò nonostante, sebbene sia una tecnica altamente efficace e minimamente invasiva, risulta tuttora sottoutilizzata. In un sondaggio del 1997 tra i membri dell’American Association of Gynecologic Laparoscopists – un’organizzazione impegnata nella chirurgia minimamente invasiva – solo la metà degli intervistati ha riferito di eseguire questo intervento chirurgico [1], e meno di un terzo dei ginecologi statunitensi esegue questa procedura.

I motivi per implementare l’esecuzione delle miomectomie isteroscopiche sono molteplici:

  • Un gran numero di pazienti potrebbe trarne beneficio, poiché la maggior parte del sanguinamento vaginale derivante dai fibromi è dovuto alla posizione sottomucosa, e la resezione isteroscopica è un approccio molto meno invasivo dell’isterectomia. I fibromi sintomatici sono la causa del 27% di tutte le isterectomie eseguite negli Stati Uniti (la più frequente indicazione all’intervento), risultando più di 100.000 all’anno [2].
  • La rimozione isteroscopica di queste lesioni migliora notevolmente la prognosi nelle donne con aborto ricorrente e infertilità [3], e la presenza di fibromi sottomucosi è stata riscontrata fino al 15% delle pazienti infertili. La me-analisi delle pazienti reclutate in questo studio e sottoposte a fecondazione in vitro ha mostrato che, rispetto ai controlli, il rischio relativo di gravidanza per le donne con fibromi sottomucosi era dello 0,32, mentre, quando i fibromi sottomucosi erano stati resecati, il rischio relativo di gravidanza è salito a 1,72.

La valutazione preoperatoria dei fibromi clinicamente si basa sulla gravità della menorragia (il sintomo più comune), che è strettamente collegata al volume del mioma all’interno della cavità endometriale. L’esatto meccanismo della menorragia correlata ai fibromi è indeterminato, ma non è raro vedere grandi vasi tortuosi che coprono la superficie dei fibromi, e la fragilità di questi vasi può essere probabilmente responsabile, almeno in parte. Inoltre, i fibromi che coinvolgono la mucosa uterina o la sottomucosa possono interferire con la contrazione muscolare necessaria per l’emostasi. Le opzioni chirurgiche e il pretrattamento dipendono dal tipo di fibroma. I fibromi sottomucosi sono classificati in base alla percentuale di fibroma all’interno della cavità endometriale [4]:

  • Tipo 0: peduncolato; 100% all’interno della cavità
  • Tipo I: oltre il 50% all’interno della cavità
  • Tipo II: oltre il 50% all’interno del miometrio

Il tipo di mioma detta le opzioni chirurgiche, determina sia il pretrattamento endometriale e che le aspettative della paziente. I fibromi sottomucosi di tipo 0 e di tipo I vengono rimossi con maggiore facilità in un singolo intervento chirurgico, mentre i fibromi di tipo II di solito richiedono 2 procedure per la rimozione completa [5].

Le pazienti con miomi di tipo II devono quindi essere informate della potenziale necessità di 2 interventi, poiché questo fatto influenza spesso le loro decisioni in merito al trattamento. Inoltre, ogni volta che una paziente con un mioma di tipo II viene pretrattata con un agonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), il medico deve rivalutare il fibroma prima dell’intervento, per assicurarsi che non sia diventato completamente intramurale.

Valutazione ambulatoriale: isteroscopia più ecografia. La valutazione preoperatoria può essere ottenuta con un’ecografia vaginale o un’isteroscopia office. La valutazione migliore si ottiene con l’integrazione delle due metodiche: l’isteroscopia office valuta la cavità endometriale, l’ecografia vaginale valutare la porzione intramurale del mioma. Con un piccolo isteroscopio flessibile che utilizza soluzione salina per la distensione, la procedura viene eseguita senza traumi, e può essere completata con 60-100 cc di fluido in meno di 1 minuto, migliorando la compliance delle pazienti che sono spesso incuriosite nel vedere il mioma responsabile del loro forte sanguinamento vaginale.

L’effettuazione di una terapia ormonale preoperatoria presenta numerosi vantaggi:

  • Poiché è meglio resecare i miomi sottomucosi quando l’endometrio è sottile, la terapia ormonale facilita la programmazione chirurgica.
  • Poiché la terapia preoperatoria crea uno stato di amenorrea, consente alle pazienti affetti da menorragia e anemia di migliorare l’emocromo, riducendo la necessità di trasfusioni.
  • La terapia preoperatoria può ridurre il flusso sanguigno verso l’utero, riducendo così il tasso di intravasazione di liquidi.

I farmaci usati includono contraccettivi orali, progestinici, danazolo e agonisti del GnRH. Una recente revisione Cochrane suggerisce che solo gli agonisti del GnRH riducono l’assorbimento dei fluidi durante l’isteroscopia operativa [6].

Lo strumento chirurgico più comunemente usato per rimuovere i miomi sottomucosi è l’elettrodo ad anello mono- o bipolare, ovvero il resettoscopio a flusso continuo. Questo è abbastanza simile allo strumento utilizzato per resecare la prostata; è stato leggermente modificato per uso ginecologico per fornire un ingresso e deflusso di liquidi ottimizzato. Uno strumento chiave, ora considerato standard, è un accurato dispositivo di monitoraggio dei fluidi che viene collegato al resettoscopio.

Quando si utilizzano fluidi per chirurgia monopolare, è necessario selezionare un mezzo di distensione senza elettroliti. I liquidi fisiologici isotonici come la normale soluzione salina o la soluzione di Ringer lattato causerebbero la dispersione dell’energia dell’elettrodo, eliminando l’effetto di taglio, e possono essere utilizzati in chirurgia bipolare. Contrariamente alla credenza popolare, con l’elettricità monopolare con questi fluidi non vi sarebbe comunque alcuna pericolosa reazione elettrolitica nella cavità uterina della paziente, ma è necessario comunque utilizzare altre soluzioni, a base di glicina, sorbitolo o mannitolo. L’obiettivo di una miomectomia isteroscopica è risolvere o migliorare la sintomatologia, senza indebolire il miometrio o causare sinechie intracavitarie. Idealmente, ciò si ottiene rimuovendo completamente il fibroma, senza traumatizzare il circostante tessuto uterino, e la sua rimozione completa riduce le probabilità di recidiva e ricrescita.

Le principali complicanze della miomectomia isteroscopica sono il sanguinamento, l’infezione, la perforazione uterina e l’intravasazione.

  • In caso di emorragia postoperatoria, si può utilizzare un palloncino Foley riempito con 30 cc di fisiologica per tamponare i vasi, oppure tamponare l’utero con una garza imbevuta di una soluzione di vasopressina. Entrambi i presidi possono essere rimossi in qualsiasi momento, dalle 4 alle 24 ore dopo il posizionamento. Se il sanguinamento persiste, può essere presa in considerazione l’embolizzazione dell’arteria uterina. I tentativi di controllare il sanguinamento con l’elettrochirurgia sono inutili, perché la pressione di distensione intrauterina nasconde il sanguinamento effettivo.
  • L’infezione è rara con la chirurgia isteroscopica, pertanto la profilassi antibiotica di routine non è consigliata.
  • La gestione di una perforazione uterina dipende dal sito di perforazione e se l’elettrochirurgia è stata utilizzata durante la perforazione. Ad esempio, se la perforazione è sul fondo uterino con uno strumento non elettrificato, l’osservazione senza laparoscopia è sufficiente. Se la perforazione è laterale o avviene con l’uso di energia, si suggerisce la laparoscopia per escludere un ampio ematoma del legamento o lesioni a vasi e visceri addominali.
  • In caso di sovraccarico di liquidi (intravasazione), le linee guida per il monitoraggio dei fluidi sono uguali per qualsiasi fluido utilizzato, con elettrochirurgia mono- o bipolare. Come regola generale, il livello sierico di sodio diminuirà di circa 10 mEq per ogni litro assorbito nel flusso sanguigno. Ecco perché, per prevedere l’iponatriemia, il ginecologo deve fare affidamento su misurazioni esatte dei deficit di liquidi, piuttosto che sulla durata dell’intervento o sul volume totale utilizzato. Questa possibile complicazione è la peggiore tra quelle possibili nel corso di una miomectomia isteroscopica, perché una iponatriemia significativa può provocare edema polmonare, cecità transitoria, edema cerebrale, erniazione del tronco cerebrale e morte. Queste gravissime complicazioni sono comunque evitabili con accurate misurazioni del deficit di liquidi.

Questa breve review su modalità e rischi della miomectomia isteroscopica potrebbe dare l’impressione di una tecnica difficile e rischiosa, in realtà nelle mani di operatori esperti e/o adeguatamente formati si rivela una tecnica veloce e risolutiva, da effettuare in Day Surgery, con un tasso di complicanze che tende a zero. Purtroppo, molti medici hanno iniziato la propria attività isteroscopica senza una ‟appropriata formazione teorico-pratica”, basandosi esclusivamente su quanto osservato dai colleghi o dalla lettura di un libro e/o pochi lavori scientifici, in assenza di una specifica formazione qualificata, idonea a superare il fenomeno dell’“autodidattica”, e rappresentano quindi un limite alla diffusione della metodica. Probabilmente in futuro queste difficoltà di adeguata preparazione saranno superate con i corsi di formazione attraverso la “realtà virtuale”, con software in costante evoluzione, rendendo così disponibile per tutti questa importante chirurgia endoscopica.

V. De Vita – UO di Ginecologia, C.d.C. Bernardini, Taranto

Bibliografia

  1. Hulka JF, Levy BS, Luciano AA, et al. 1997 AAGL membership survey: practice profiles. J Amer Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:93-6.
  2. Carlson KJ, Nichols DH, Schiff I. Indications for hysterectomy. N Eng J Med 1993;328:856-60.
  3. Pritts E. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Survey 2001;56:483-91.
  4. deBlok S, Dijkman AB, Hemrika DJ. Transcervical resection of fibroids (TCRM): results related to hysteroscopic classification. Gynaecol Endosc 1995;4:243-6.
  5. Istre O. Transcervical resection of endometrium and fibroids: the outcome of 412 operations performed over 5 years. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:567-74.
  6. Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Preoperative endometrial thinning agents before hysteroscopic surgery for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD001124.