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Personalizzazione della contraccezione orale

L’Italia è tra i Pesi europei con il più basso tasso di utilizzo di farmaci anticoncezionali (il 16,2% rispetto a una media europea del 21,4%). Il 16,2% delle donne italiane utilizza la “pillola”; in particolare la massima diffusione si registra in Sardegna (30,3%) e la minima in Campania (7,2%). Purtroppo spesso l’assunzione è interrotta dopo un breve periodo: più del 10% entro un mese. Delle circa 100 milioni di donne che usano la pillola nel mondo, il 30-60% delle nuove utilizzatrici interrompe l’assunzione entro un anno, in genere per la comparsa di irregolarità del ciclo mestruale, consiglio medico o scelta personale.

Le caratteristiche di un buon contraccettivo orale in grado di influenzare una buona compliance dovrebbero includere sicurezza, assenza di fenomeni collaterali negativi, presenza di fenomeni collaterali positivi, reversibilità, facilità d’uso e basso costo, tutti elementi pressoché riscontrabili nei moderni contraccettivi orali a basse dosi, in cui il rapporto costi/benefici è assolutamente a favore dei benefici. Anche il tipo di confezione e il modo con il quale si inizia l’assunzione possono essere di aiuto: le pillole con confezioni a 28 giorni di assunzione sembrano avere una compliance migliore di quelle tradizionali a 21 giorni di assunzione e 7 giorni di intervallo.

Uno studio effettuato in alcuni Paesi europei, compresa l’Italia, su quasi 7000 utilizzatrici di contraccettivi orali ha dimostrato che una scarsa compliance era correlata con l’incapacità di stabilire ritmi routinari nell’assunzione della pillola (RR 3,3), con la mancata lettura e comprensione delle istruzioni contenute nella confezione della pillola (RR 2,4), con l’assenza di supporto da parte del proscrittore (RR 1,5) e con alcuni fenomeni collaterali.

Gli effetti collaterali legati al’assunzione della pillola estroprogestinica sono rappresentanti principalmente da timore per la ritenzione idrica e l’incremento ponderale, tensione mammaria, cefalea e alterazioni dell’umore; la rara riduzione della libido può in alcuni casi creare qualche disagio psicologico, soprattutto durante i primi cicli di somministrazione. L’incidenza dei vari effetti collaterali si modifica a seconda del dosaggio e del tipo di ormoni utilizzati. Le pillole attualmente in commercio presentano quasi tutte dosaggi di estrogeni inferiori a 50 µg, che permettono di ridurre il rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari e trombotiche ma si accompagnano inevitabilmente a una maggiore incidenza di fenomeni di sanguinamenti e spotting da rottura. Diviene fondamentale allora “personalizzare” la scelta del contraccettivo, spiegando il meccanismo d’azione al momento della prescrizione e informando sulla possibilità reale che gli effetti collaterali, così fastidiosi nel primo periodo, si attenuino nel corso dei cicli successivi.

La maggior parte delle pillole contraccettive attualmente in commercio è costituita da due sostanze di sintesi, ossia l’etinilestradiolo (simile all’ormone naturale estrogeno) e il progestinico (simile all’ormone naturale progesterone), in bassissimi dosaggi. Tra le pillole contraccettive disponibili in commercio vi sono:

  • pillole contraccettive monofasiche: dosi di estrogeno e progestinico fisse e uguali in ogni compressa, disponibili in blister da 21 compresse o da 24 + 4 (24 pillole attive + 4 placebo o inattive). Il blister 24 + 4 assicura una miglior compliance soprattutto nel caso di giovani donne, in quanto non sussiste la pausa dei 7 giorni tra un blister e l’altro e la paziente può iniziare dopo il quarto placebo direttamente il nuovo blister;
  • pillole contraccettive multifasiche: dosi di estrogeno e progestinico variabili durante il ciclo. Queste pillole contraccettive spesso hanno un bassissimo dosaggio ormonale, tuttavia non vi sono dati certi che ne attestino i minori effetti collaterali rispetto alle altre pillole contraccettive;
  • pillole contraccettive di solo progestinico: definite anche come “minipillole”, contengono il solo progestinico e si assumono senza intervalli. Sono particolarmente indicate nelle donne che non possono assumere estrogeni: donne in fase di allattamento, fumatrici, con più di 50 anni o intolleranti a tali ormoni;
  • pillole contraccettive continue: si differenziano dalle altre (che prevedono cicli di 21 compresse e 7 giorni di sospensione emorragica) in quanto devono essere assunte per 365 giorni l’anno senza alcuna sospensione. Non sono disponibili in Italia.

La personalizzazione del contraccettivo orale deve considerare anche la composizione ormonale di ciascuna pillola. Nella stragrande maggioranza dei casi l’estrogeno utilizzato è l’etinilestradiolo (estrogeno di sintesi simile al 17-beta estradiolo naturale) in dosaggi uguali o inferiori a 30 µg. Esiste invece una certa variabilità nel progestinico: i derivati dal progesterone, come clormadinone acetato e ciproterone, possiedono proprietà antiandrogeniche e quindi sono adatti alle pazienti con iperandrogenismo (es., sindrome dell’ovaio policistico), i derivati del nor-testosterone sono distinti in estrani e gonani (tra questi ultimi vi sono levonorgestrel e gestodene) e, infine, drospirenone, un derivato dello spironolattone, ormone che favorisce il drenaggio dei liquidi in eccesso. La pillola contraccettiva deve essere scelta quindi in base alle richieste di ciascuna paziente (non si usa la pillola solamente a fine contraccettivo), nonché in base al metabolismo: i livelli plasmatici ormonali dipendono dal metabolismo epatico, poiché, una volta assunta per bocca, la pillola raggiunge l’intestino dove viene assorbita e, solo dopo aver superato la barriera epatica, può essere riversata nel torrente circolatorio e svolgere la sua azione.

Alcuni contraccettivi ormonali sono assorbiti attraverso la cute, come il cerotto contraccettivo, l’impianto sottocutaneo o l’anello contraccettivo. Una volta superata la cute o la mucosa vaginale, gli ormoni estroprogestinici entrano direttamente nei microcapillari (piccole vene), saltando l’intestino e il passaggio nel fegato, e si dirigono verso tutti gli organi. Una volta entrati nel torrente sanguigno, il meccanismo di azione è simile per tutte le forme di assunzione: estrogeno e progestinico raggiungono l’ipotalamo, la “centralina” del cervello che produce gli ormoni che inducono l’ovulazione, e lo mettono “in vacanza” per il tempo desiderato. Dopo aver esercitato la loro azione gli ormoni vengono inviati al fegato, che ha il compito di disattivarli ed eliminarli. Il cerotto viene cambiato ogni 7 giorni e tolto il ventunesimo giorno per permettere la pausa di 7 giorni, ma qualora sia parzialmente staccato dalla cute, evenienza probabile in caso di abbondante sudorazione, attività sportiva in piscina e/o frequenti docce, deve essere sostituito. Il cerotto può essere utilizzato anche dalle donne con allergia al lattice. L’impianto sottocutaneo è costituito da un bastoncino di etilene vinil-acetato lungo 4 cm che rilascia desogestrel e che dev’essere posizionato da un ginecologo abilitato. Si ritiene che tale dispositivo sopprima l’ovulazione dal primo giorno in cui viene inserito e per i successivi 2 e talora 3 anni, al termine dei quali dovrà essere rimosso dal ginecologo, ma il suo utilizzo in Italia non è ancora molto diffuso. L’anello vaginale, che una volta acquistato deve essere mantenuto in frigorifero fino al suo utilizzo, può essere posizionato dalla paziente in vagina e va mantenuto per 21 giorni, facendo attenzione che non fuoriesca in caso di rapporti sessuali, utilizzo di tamponi vaginali o problemi di stipsi (qualora ciò avvenisse sarà sufficiente sciacquare il dispositivo con acqua corrente e riposizionarlo in vagina, evitando che rimanga all’esterno per più di 2 ore); al termine delle 3 settimane deve essere rimosso dalla paziente. Le donne con allergia al lattice possono utilizzarlo senza problemi. Da una recente revisione della letteratura sembra che le utenti del cerotto abbiano maggiori probabilità rispetto alle utenti della pillola di interrompere anticipatamente la terapia; vale invece il contrario per le donne che scelgono l’anello vaginale. Si è inoltre evidenziato che le donne che utilizzano il cerotto contraccettivo hanno maggiore fastidio al seno, mestruazioni dolorose, nausea ed episodi di vomito, mentre le donne che usano l’anello vaginale sembrano essere più predisposte a irritazioni e/o perdite vaginali ma vanno meno incontro a nausea, acne, irritabilità, depressione e cambiamenti del tono dell’umore.

Infine, è diventata recentemente disponibile una pillola contraccettiva orale monofasica basata sulla combinazione di due ormoni steroidei: il 17-beta-estradiolo, un estrogeno strutturalmente identico a quello prodotto naturalmente dalle ovaie durante il ciclo (a differenza di altre pillole contraccettive attualmente disponibili), e il nomegestrolo acetato, un progestinico già da tempo impiegato per i disturbi del ciclo nella donna fertile e, associato all’estrogeno, usato per la protezione endometriale nella donna in menopausa in terapia sostitutiva ormonale. Come le altre pillole contraccettive agisce bloccando l’ovulazione, alterando il muco cervicale e assottigliando l’endometrio (il rivestimento interno dell’utero). Il blister contiene 24 compresse attive bianche a bassi dosaggi dei due ormoni femminili (estradiolo 1,5 mg e nomegestrolo acetato 2,5 mg) e 4 compresse inattive gialle, senza principi attivi. Questa pillola provoca un flusso mestruale più breve e leggero e non altera i parametri lipidici né quelli della coagulazione o del metabolismo glucidico; inoltre l’estradiolo non possiede gli effetti epatici dell’etinilestradiolo, storicamente l’unico estrogeno utilizzato in contraccezione. L’etinilestradiolo  può essere 100, 300 o 500 volte più potente dell’estradiolo, in base ai ripetuti processi di metabolizzazione epatica a cui va incontro che possono essere gravati da specifiche differenze tra donna e donna, contrariamente a quanto accade all’estradiolo, un ormone identico a quello prodotto fisiologicamente.