La menopausa rappresenta una fase fisiologica della vita della donna, ma non per questo deve essere banalizzata. In Italia le donne in postmenopausa sono circa 15 milioni, di cui quasi 9 milioni hanno meno di 60 anni . Si tratta quindi di una condizione che interessa una parte consistente della popolazione femminile e che merita un approccio clinico strutturato, basato su evidenze scientifiche e personalizzazione terapeutica.
La riduzione degli estrogeni non determina soltanto la comparsa delle vampate di calore, ma si associa a un aumento del rischio di sindrome metabolica, malattie cardiovascolari, osteoporosi e, in alcuni casi, disturbi cognitivi . A questo si aggiunge il peggioramento della qualità di vita legato ai sintomi vasomotori, ai disturbi del sonno, alle alterazioni dell’umore e alla sindrome genitourinaria della menopausa.
In questo contesto, la terapia ormonale sostitutiva non deve essere considerata una scelta ideologica, ma uno strumento clinico da utilizzare in modo appropriato.
A chi è indicata la terapia ormonale
Le raccomandazioni riportate nel documento, in linea con le indicazioni della Società Italiana della Menopausa (SIM), della SIGITE e delle principali società scientifiche internazionali, sottolineano che il principio fondamentale è trattare le donne sintomatiche .
La terapia sistemica è indicata nelle donne con sintomi importanti di età inferiore ai 60 anni o comunque entro i 10 anni dall’inizio della menopausa, dopo aver escluso controindicazioni . Questo aspetto è centrale: non si tratta di “fare terapia a tutte”, ma di individuare il profilo clinico corretto.
Per quanto tempo?
Non esiste una durata standard valida per tutte. Non vi è indicazione a porre limiti rigidi alla durata della terapia . La decisione di continuare, modificare o sospendere il trattamento deve essere individualizzata, considerando fattori di rischio personali e familiari, obiettivi clinici e preferenze della donna.
La menopausa non è uguale per tutte, e la terapia non può esserlo.
La finestra di opportunità
Uno dei concetti più rilevanti emersi negli ultimi anni è quello della “window of opportunity” . I dati sperimentali ed epidemiologici suggeriscono che l’effetto della terapia ormonale sul rischio cardiovascolare dipende in modo determinante dal momento in cui viene iniziata.
Se la terapia viene avviata subito dopo la menopausa, quando l’endotelio vascolare è ancora relativamente integro, può avere un effetto protettivo. Al contrario, l’inizio tardivo in presenza di aterosclerosi avanzata può comportare un aumento del rischio cardiovascolare .
Questo spiega molte delle apparenti contraddizioni degli studi del passato e rafforza il concetto di personalizzazione temporale della terapia.
I benefici documentati
La terapia ormonale rappresenta il trattamento più efficace per i sintomi vasomotori e per la sindrome genitourinaria della menopausa . La terapia estrogenica vaginale a basso dosaggio è la scelta preferenziale nelle donne che presentano esclusivamente sintomi urogenitali .
Per quanto riguarda l’osso, la terapia a dosaggi standard è efficace nel prevenire la perdita di massa ossea e nel ridurre l’incidenza delle fratture, soprattutto se iniziata in fase precoce .
Sul piano cardiovascolare, nelle donne sotto i 60 anni e entro 10 anni dalla menopausa, la terapia può ridurre il rischio di malattia coronarica e mortalità totale .
Anche sul versante cognitivo, studi osservazionali indicano un possibile beneficio nelle donne che iniziano la terapia in fase precoce, mentre l’inizio tardivo può essere associato a un aumento del rischio di demenza .
I rischi: un’analisi equilibrata
Il rischio oncologico, in particolare quello mammario, è l’aspetto che genera maggiore preoccupazione. I dati indicano che nelle terapie combinate estro-progestiniche il rischio aggiuntivo è quantificabile in circa 8 casi in più ogni 10.000 donne per anno . Inoltre, emerge che il tipo di progestinico utilizzato può influenzare il profilo di rischio, mentre nelle donne isterectomizzate trattate con soli estrogeni non si osserva lo stesso incremento .
Per quanto riguarda il rischio tromboembolico, le formulazioni transdermiche non si associano a un incremento significativo del rischio di tromboembolismo venoso , elemento che deve essere considerato nella scelta della via di somministrazione.
Conclusioni
La terapia ormonale in menopausa non è una scelta automatica né una scelta da evitare a priori. È una decisione clinica che deve essere costruita su misura, tenendo conto dell’età, dei sintomi, dei fattori di rischio, della storia personale e familiare.
Le evidenze scientifiche, comprese quelle presentate in ambito AOGOI e dalle società scientifiche di riferimento, indicano chiaramente che il momento di inizio, il tipo di molecola e la via di somministrazione sono determinanti nel bilancio tra benefici e rischi.
La menopausa è una fase della vita. La personalizzazione della terapia è una responsabilità medica.
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