La pre-menopausa rappresenta una fase delicata della vita riproduttiva della donna. Non coincide con la perdita immediata della fertilità, ma con una progressiva riduzione della funzione ovarica, caratterizzata da cicli irregolari, variabilità ormonale e comparsa dei primi sintomi climaterici.
Secondo il modello STRAW+10, questa fase può durare diversi anni ed è contraddistinta da alterazioni del ciclo mestruale e modificazioni endocrine progressive .
Proprio in questo periodo, la contraccezione mantiene un ruolo fondamentale.
Perché la contraccezione è ancora necessaria?
Nella fase premenopausale la fertilità è ridotta, ma non assente. Le gravidanze in età più avanzata sono associate a un aumento del rischio di complicanze materne e perinatali, a una maggiore incidenza di aborto spontaneo e a un incremento delle anomalie cromosomiche fetali .
Garantire un’adeguata copertura anticoncezionale significa quindi prevenire gravidanze indesiderate in un momento biologicamente più complesso.
Allo stesso tempo, la contraccezione in questa fase può avere un valore terapeutico: regolarizzare il ciclo, controllare il sanguinamento uterino anomalo e migliorare la sintomatologia climaterica .
Il tema della sicurezza cardiovascolare
Con l’aumentare dell’età aumenta anche il rischio cardiovascolare. Questo aspetto è centrale nella scelta del contraccettivo in pre-menopausa .
Lo sviluppo degli estroprogestinici negli ultimi decenni è stato guidato dalla necessità di migliorare la sicurezza, riducendo il rischio di tromboembolismo venoso (TEV) e il rischio arterioso .
È noto che il rischio di TEV nelle utilizzatrici di contraccettivi combinati diminuisce con la riduzione della dose di etinilestradiolo (EE) . Tuttavia, una riduzione eccessiva della componente estrogenica può determinare irregolarità del sanguinamento e ridotta compliance .
La scelta della dose non può quindi essere solo “la più bassa possibile”, ma deve mantenere un equilibrio tra sicurezza e controllo del ciclo.
Il ruolo del progestinico
Anche il tipo di progestinico incide sul profilo di rischio. I progestinici di seconda generazione sono stati associati a un maggior rischio aterogeno rispetto a quelli di terza generazione , ma allo stesso tempo alcune molecole con scarsa valenza androgenica sono state correlate a un aumento del rischio tromboembolico .
Il contraccettivo ideale dovrebbe garantire bassa estrogenicità totale, buon controllo del ciclo e un progestinico con minima attività androgenica senza incrementare il rischio trombotico .
L’introduzione degli estrogeni naturali
Negli ultimi anni l’attenzione si è concentrata sull’utilizzo di estrogeni naturali, come l’estradiolo valerato (E2V) o il 17β-estradiolo, in associazione con progestinici selezionati.
Gli studi mostrano che le formulazioni contenenti E2V/dienogest presentano una produzione di trombina significativamente inferiore rispetto ai contraccettivi contenenti etinilestradiolo .
Dati di “real life” indicano inoltre che E2V/dienogest può associarsi a un rischio di TEV più basso rispetto ad altri contraccettivi combinati , mentre le formulazioni con estradiolo/nomegestrolo acetato mostrano un rischio tromboembolico comparabile ai COC contenenti levonorgestrel .
Questi elementi suggeriscono che l’impiego di estrogeni naturali possa rappresentare una strategia utile per migliorare il profilo di sicurezza, soprattutto nelle donne in età più avanzata.
Il ruolo del sistema intrauterino al levonorgestrel (IUS-LNG)
Un’opzione particolarmente interessante nella pre-menopausa è rappresentata dallo IUS al levonorgestrel.
Questo sistema garantisce elevata efficacia contraccettiva, assenza di effetti sistemici significativi e controllo dei flussi mestruali abbondanti . Inoltre, può essere utilizzato come componente progestinica in corso di terapia ormonale sostitutiva .
In una donna in pre-menopausa con sanguinamenti irregolari o menorragia, questa soluzione può offrire un duplice beneficio: contraccettivo e terapeutico.
Personalizzare la scelta
La contraccezione in pre-menopausa non può essere standardizzata.
Occorre valutare età, abitudine al fumo, BMI, storia familiare di trombosi, rischio cardiovascolare, presenza di sintomi climaterici e caratteristiche del ciclo. Le raccomandazioni presentate in ambito SIGO e condivise dalle principali società scientifiche italiane indicano chiaramente che la scelta deve essere individualizzata .
La donna in pre-menopausa non necessita solo di “una pillola”, ma di una strategia contraccettiva integrata con la sua fase biologica.
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